KONFERENCJE I ZJAZDY

XLI Dni Farmacji Szpitalnej

Formularz zgłoszeniowy

Dane podstawowe

* Imię

* Nazwisko

* Telefon

* Email

Miejsce pracy

* Nazwa firmy

* Adres

* Kod pocztowy

* Miejscowość

Informacje o zgłoszeniu

Zakwaterowanie w pokoju z
(podać imię i nazwisko)

* Forma płatności

na własny koszt zakład pracy / delegacja inne

Dane do faktury

Nazwa podmiotu

Adres

Kod pocztowy

Miejscowość

NIP

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w formularzu zgłoszenia udziału w konferencji, której dotyczy powyższy formularz zgłoszeniowy, przez PTFarm z siedzibą: ul. Długa 16, 00-238 Warszawa, w celu rejestracji uczestnictwa w konferencji. W zakresie, w jakim podlega Pan/Pani pod przepisy RODO informujemy, że administratorem Pan/Pani danych osobowych jest PTFarm z siedzibą: ul. Długa 16, 00-238 Warszawa * Akceptuję regulamin uczestnictwa/warunki uczestnictwa (pełna treść regulaminu na stronie konferencji w zakładce Regulamin uczestnictwa *

* Enter the text from the image

change image

* obligatory fields

FB