Łukasz Ledziński, Igor Burdziński, Grzegorz Grześk

Stosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w przebiegu zakrzepicy związanej z nowotworem złośliwym
2021-08-28

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest częstym powikłaniem w przebiegu choroby nowotworowej. Aktywny proces nowotworowy na drodze różnych mechanizmów takich jak działanie prozapalne czy prokoagulacyjne znacząco podnosi ryzyko zakrzepu. Dodatkowo systemowa chemioterapia oraz procedury jej towarzyszące zwiększają szansę na incydent zakrzepowy. Wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zdecydowanie pogarsza rokowanie pacjentów onkologicznych. Terapię antykoagulacyjną wykorzystuje się do leczenia stanów ostrych w celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy. Aktualne wytyczne nie rekomendują profilaktyki przeciwkrzepliwej dla wszystkich pacjentów onkologicznych. Jedynie pacjenci w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia zakrzepów są objęci leczeniem zapobiegającym. Standardem postępowania w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej jest stosowanie heparyny: niefrakcjonowanej, drobnocząteczkowej oraz fondaparynuks. Rejestracja bezpośrednich doustnych antykoagulantów, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban zaktywizowało ośrodki badawcze do rozpoczęcia badań klinicznych nad zastosowaniem tych leków do leczenia zakrzepicy związanej z nowotworem złośliwym. Do zalet stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów zalicza się szybki i przewidywalny efekt działania, łatwą i bezbolesną drogę podania oraz brak potrzeby systematycznego monitorowania parametrów hematologicznych. Główne ograniczenia wynikające ze stosowania tych leków to ryzyko krwawień oraz pojawienie się interakcji lek-lek. Punktami uchwytu dla istnienia interakcji uznaje się enzymy cytochromu P450 oraz glikoproteinę-P (P-gp) oraz białko BCRP (Breast Cancer Resistance Protein, białko oporności raka piersi). W populacji pacjentów z chorobą nowotworową zależy zwrócić szczególną uwagę na wpływ zastosowanego leczenia przeciwkrzepliwego na przebieg chemioterapii oraz wydolność nerek i wątroby. Każdorazowy wybór leczenia musi zostać poprzedzony wnikliwą analizą stosunku korzyści do ryzyka oraz oceną znaczenia klinicznego pojawiających się interakcji i uwzględnieniem właściwości farmakokinetycznych wybranego bezpośredniego doustnego antykoagulanta. Nieefektywna farmakoterapia antykoagulacyjna zwiększa ryzyko zagrażających życiu incydentów zakrzepowo-zatorowych, zaś zbyt intensywnie prowadzone leczenie przeciwkrzepliwe znacząco podnosi ryzyko krwawień. Pomimo wysokiej śmiertelności incydentów zakrzepowych, nie można zapominać, że ograniczenie efektywności stosowanego leczenia przeciwnowotworowego niesie dla pacjenta fatalne skutki.

Słowa kluczowe: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban, interakcje lek-lek, bezpośrednie doustne antykoagulanty, zakrzepica w przebiegu choroby nowotworowej.

© Farm Pol, 2021, 77(6): 395–400

Direct oral anticoagulants for the treatment of Cancer-Associated Thrombosis

Venous thromboembolism is a common complication in the course of neoplastic disease. The increased risk of a blood clot in response to cancer is through various mechanisms. Additionally, systemic chemotherapy and its accompanying procedures increase the risk of a thrombotic event. The occurrence of venous thromboembolism significantly worsens the prognosis of oncology patients. Anticoagulation therapy is used to treat acute stages of venous thromboembolism to prevent relapses. The current guidelines do not recommend anticoagulant prophylaxis for all oncology patients. Only patients at increased risk of blood clots are covered by the prophylaxis. The standard of care in venous thromboembolism is the use of heparin agents: unfractionated, low-molecular-weight, and fondaparinux. The registration of oral anticoagulants, such as dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban, stimulated research centers to start clinical trials on the use of drugs for the treatment of cancer-associated thrombosis. The advantages of using oral anticoagulants include a quick and predictable effect, an easy and painless route of administration, and no requirement for continuous checking of hematological parameters. The main limitations of these drugs are increased risk of bleeding and drug-drug interactions. The capture points for interactions are the cytochrome P450 enzymes and P-glycoprotein (P-gp) and the Breast cancer Resistance Protein (BCRP). In the population of oncology patients, special attention should be paid to the influence of the applied anticoagulant therapy on the course of chemotherapy as well as on renal and hepatic function. Each time choice of treatment must be supported by careful benefit-risk analysis and assessment of the clinical significance of every drug-drug interaction. Ineffective anticoagulant pharmacotherapy increases the risk of life-threatening thromboembolic events, and over therapy significantly increases the risk of bleeding. Despite the high mortality of thrombotic events, it must not be forgotten that limiting the effectiveness of the applied antitumor treatment has disastrous consequences for the patient.

Keywords: venous thromboembolism (VTE), rivaroxaban, apixaban, edoxaban, drug-drug interactions (DDI), direct oral anticoagulants (DOAC), cancer-associated thrombosis (CAT).

© Farm Pol, 2021, 77(6): 395–400